表型敏感≠治疗有效，沉默碳青霉烯耐药菌亟须核酸筛查

药敏报告显示“敏感”，碳青霉烯治疗却屡屡失败—这不是个案，而是一场被忽视的“沉默”危机。

2024年，上海交通大学医学院附属仁济医院秦娟秀、朱渊、诸一为作为共同第一作者，李敏、沈震担任共同通讯作者的研究团队，在耐药领域权威期刊《Drug Resistance Updates》发表论文，论文完整标题为《Emergence of silent NDM-1 carbapenemase gene in carbapenem-susceptible Klebsiella pneumoniae: Clinical implications and epidemiological insights》的研究。

该文报道了一例极具警示意义的特殊病例：一名肺部感染患者多次痰培养检出肺炎克雷伯菌，常规药敏试验结果显示，该菌株对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素全部敏感。临床遵照诊疗指南选用碳青霉烯类药物开展治疗，患者症状虽短暂好转，但5个月内接连出现4次肺部感染复发，致病菌持续在体内定植。后续病程中患者又合并耐碳青霉烯铜绿假单胞菌感染，最终依靠联合给药方案才得以控制感染^[1]

问题出在哪里？全基因组测序揭开了真相：所有看似“敏感”的菌株，却携带完整的blaNDM-1碳青霉烯酶基因，且位于流行性IncX3质粒上，菌株间高度克隆相关。只因该基因上游120 bp启动子区域完全缺失，导致其表达量极低，在常规药敏实验中“伪装”成敏感菌。然而，低表达不等于无功能——体外与体内实验系统验证了沉默blaNDM-1介导的碳青霉烯耐受性（图1）：

(A) 时间－杀菌曲线显示，美罗培南单药虽能在8小时内杀灭携带沉默基因的KP219及其敲除株，但KP219在24小时后出现明显再生长，而敲除株持续被清除，联合多粘菌素B则对两者均有效；

(B) 小鼠肺部感染模型示意图展示了实验流程——以10⁷ CFU滴鼻感染，12小时后开始腹腔给药，每24小时追加，72小时处死分析；

(C) 无治疗组中感染KP219与敲除株的小鼠生存曲线几乎重合，毒力无显著差异；

(D) 肺组织HE染色显示，美罗培南单药治疗组中KP219感染鼠的炎症反应（巨噬细胞和淋巴细胞浸润）明显重于敲除株感染鼠，联合治疗组两者炎症均显著减轻；

(E) 肺组织菌落计数证实，美罗培南单药治疗后KP219感染鼠的活菌数显著高于敲除株感染鼠（p<0.01），而联合治疗组两者CFU无显著差异。

图1：携带沉默型 blaNDM-1 碳氢霉烯酶的肺炎克雷伯菌株对美罗培南的耐受性。

这一病例是罕见个例吗？2020年埃及开罗大学医院的一项研究给出了答案^[2]。研究团队对95株来自ICU危重患者的革兰阴性杆菌进行多重PCR检测，发现：在46株碳青霉烯表型敏感的菌株中，有45株（97.8%）携带至少一种碳青霉烯酶基因（仅1株大肠杆菌未检出任何靶基因）。与此同时，49株碳青霉烯耐药菌株同样100%经PCR证实携带耐药基因，而常规表型确证试验——改良Hodge试验（MHT）在全部95株中的敏感性仅50.57%，意味着近一半的基因阳性菌株会因为携带的是沉默基因而被漏检，会被误判为“敏感”。五种碳青霉烯酶基因中，KPC（53.7%）和OXA-48（41%）最为常见。更令人担忧的是，57.9%的基因阳性菌株携带两种以上碳青霉烯酶基因——多重基因共存显著拓宽了菌株的水解谱，使治疗选择更加有限。

显性耐药菌株便于临床针对性防控，而携带沉默耐药基因的菌株隐蔽性极强，很难通过常规手段识别。核酸检测不受基因表达量、酶蛋白活性的干扰。只要菌株携带目标耐药基因，无论是已经显现耐药性的菌株，还是潜伏的沉默型菌株，都能被稳定检出。伯杰医疗碳青霉烯耐药核酸检测，可同步覆盖 KPC、NDM、OXA-23、OXA-48 四类临床高发耐药基因型，一小时快速出结果，既能辅助临床破解 “药敏敏感却疗效不佳” 的诊疗困局，也能为院感筛查补上隐匿传播的监测缺口，为临床精准诊断、合理用药提供重要依据。