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2023-12-28

“伯”览群书 | 健康科普系列5：精准治疗肺炎，避免抗生素滥用

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文/梁睿 深圳市香港大学深圳医院儿科

在临床上，我们经常被家长问一个问题“孩子咳嗽就是肺炎吗?”关于这个问题，我们的回答是“咳嗽不一定就是肺炎”，我们首先要判断孩子咳嗽的原因。导致孩子咳嗽的原因主要包括:急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎。此外，哮喘、过敏、气道异物吸入、冷热空气、粉尘等都可以导致咳嗽。对于肺部感染，很多家长认为咳嗽会导致肺炎，实际宝宝咳嗽时就已经有肺部感染了，咳嗽只是肺炎的一个信号，是肺炎的早期症状之一。肺炎是由病原体引起的。

肺炎由哪些病原体导致

引起肺炎的病原体大致可分为细菌、病毒、支原体和真菌等。不同地区、不同季节以及不同人群，易感病原并不相同。常见病原体包括以下几种。

1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期儿童肺炎的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。

2.细菌。常见革兰阳性细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌等，常见革兰阴性细菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中肺炎链球菌是出生后20天至儿童期各年龄段肺炎最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。金黄色葡萄球菌多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，两者均可引起重症肺炎或坏死性肺炎。我国也有儿童感染社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎报道，该菌感染病死率较高。A群链球菌肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。流感嗜血杆菌肺炎多见于5岁以下儿童。卡他莫拉菌肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症肺炎。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌虽不是社区获得性肺炎的常见病原，但可引起重症肺炎，这种肺炎多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。
3.非典型病原体。既往，由于检测手段的限制，我们将不容易检出病原体的肺炎称为“非典型肺炎”。但由于技术手段的进步，我们已经较少使用此名词。这类非典型病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、铜绿假单胞菌等。肺炎支原体不仅是学龄前期和学龄期儿童肺炎的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿之间亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期儿童和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。铜绿假单胞菌虽不常见，但其可能是重症肺炎的独立病原或混合病原之一。
当然，一次肺炎可能由多种病原体引起。临床上，我们常见到呼吸道合胞病毒引起的儿童肺炎，由于护理不当，病程迁延等原因，继而出现各种细菌感染的肺炎。
病原体的常规检测方法
1.病原体培养法
该方法仍然是临床实践中最常选用的病原体检测方法，长期以来一直是检测肺炎病原菌“金标准”。但细菌培养面临培养周期长、阳性检出率低问题，同时常规吸出的痰标本又容易受到口腔条件致病菌的污染，难以辨别致病菌和污染菌。
2.抗原检测
该方法快速、简便、特异性较强，适用于门急诊快速检测，对于病原体感染的早期诊断有一定的应用价值;但是其敏感性较差，容易出现假阴性结果。
3.抗体检测
抗体的产生一般需要一定的时间，它不适用于疾病早期的诊断，仅可用于回顾性研究。
4.核酸检测
核酸检测由于其灵敏度和特异性均较高，不同时期均有较高检出率。该方法已成为呼吸道感染诊断的主要方法。其中荧光定量聚合酶链式反应核酸多重检测技术的检测效率高，且可以同时检测多种病原体，非常适合用于疾病的早期诊断，更是成为核酸检测的主流方法。
5.宏基因组二代测序技术
该方法实现了对未知或突变病毒的精准快速检测。在突发的未知病原体感染性肺炎诊断中发挥了重要作用。在未知致病菌与多重致病菌感染中，克服了传统检测方法的局限性。但目前宏基因组二代测序技术要求水平高、缺乏标准化的流程。由于技术方面（例如消除宿主基因影响的方法）例如消除宿主基因影响的方法和结果解释（区分定植与感染）的原因，宏基因组二代测序技术的应用仍存在争议。

针对不同病原体的精准治疗

1.病毒性肺炎

绝大部分病毒性肺炎并不需要特异性的抗病毒治疗，在未合并细菌感染时，也不需要抗生素治疗。针对流感病毒性肺炎，可尽早给予奥司他韦等抗流感病毒治疗。
2.细菌性肺炎
当根据细菌培养检测出病原菌时，除可以根据经验性使用抗生素外，还可以结合药物敏感实验，针对性选择抗生素，达到有的放矢的效果。
3.非典型病原体肺炎
此类肺炎不能通过培养鉴定出病原体。但通过患儿临床症状体征、影像学检查以及抗原检测、核酸检测可以确定病原体，并根据病原体选择针对性治疗。如肺炎支原体肺炎，可选用阿奇霉素口服治疗。但目前有证据显示，阿奇霉素耐药的肺炎支原体比例越来越高。除了通过临床治疗效果判断外，现代分子生物学的方法通过检测耐药基因也能快速地帮医生鉴定出耐药毒株，从而减少试错机会，缩短病程，减少并发症，达到快速治愈的目的。
儿童肺炎的病原体本身就复杂多样、混合感染高发，同一种临床症状可由多种不同的病原体引起，同一种病原体也可引发多种临床症状。病原体的早期识别检测能够指导及时用药、避免抗生素滥用、缩短肺炎病程、减少重症肺炎发生、降低病死率以及并发症。从公共卫生健康来讲，早期识别病原体也能尽快控制疾病传播，维护人民群众的健康，并减少大范围的传播，也有助于减少重症发生，降低病死率。

END

文字丨《健康世界杂志》公众号

编辑丨中央市场部

审核丨品牌宣传部

图片丨来源于《健康世界杂志》公众号

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